Guía para profesionales de la salud · Chile
Ficha clínica electrónica: checklist para elegir un sistema
Ningún software garantiza por sí solo el cumplimiento de la ley: el prestador también debe registrar bien cada atención, verificar la identidad, custodiar la ficha y responder las solicitudes que reciba. A la vez, el sistema debe permitirle cumplir esas tareas sin perder información ni impedir el ejercicio de los derechos del paciente. Esta lista muestra las capacidades que conviene exigirle, con su fundamento vigente.
Esta guía se centra en la Ley 20.584 y el Decreto 41 sobre fichas clínicas e incorpora los derechos pertinentes de la Ley 19.628, según sus textos vigentes al 8 de octubre de 2026. Es una lista de capacidades para evaluar un sistema, no una certificación legal ni una exigencia de contratar funciones con estos mismos nombres.
Una ficha que cuenta la historia completa
1.Una ficha reconocible por persona
Debe ser posible reunir lo atendido a una misma persona, identificar su ficha, saber cuándo se creó y ver el nombre legal y RUT del prestador. Separar episodios puede ayudar a trabajar, siempre que no se pierda la visión integrada.
Para comprobarlo: ¿Puedes encontrar todas las atenciones de una persona y ver el identificador, la fecha de creación y la identificación del prestador?
2.Identificación suficiente y actualizada
La ficha debe contemplar nombre completo, número y tipo de documento, sexo, fecha de nacimiento, domicilio, contacto, ocupación, representante o apoderado para la atención y sistema de salud. En cada nueva atención se confirman los datos y se corrigen los que hayan cambiado.
Para comprobarlo: ¿El sistema permite registrar esos datos y facilita revisarlos antes de una nueva atención?
3.Atenciones fechadas, ordenadas y completas
Quien atiende debe poder registrar la consulta en ese momento o inmediatamente después. La ficha necesita una secuencia legible de antecedentes, evolución, indicaciones, resultados, interconsultas y demás información clínica que corresponda a la prestación.
Para comprobarlo: ¿Se distingue cuándo ocurrió cada atención y se pueden recuperar sus antecedentes en orden?
4.Autor identificable y firma de cada registro
Cada nuevo registro debe identificar al profesional que prestó la atención y llevar su firma. En soporte electrónico hay que poder explicar cómo la acción de firmar vincula a esa persona con el contenido; la norma no dice que toda atención requiera firma electrónica avanzada.
Para comprobarlo: ¿Al revisar una atención puedes identificar a su autor y mostrar cómo quedó firmada?
5.Decisiones del paciente dentro de la ficha
Cuando corresponda, debe quedar constancia de consentimientos informados, rechazos y otras decisiones sobre la atención. Para procedimientos invasivos o de riesgo relevante, la Ley 20.584 exige constancia escrita de la información entregada y de la aceptación o rechazo.
Para comprobarlo: ¿Puedes incorporar la decisión y su documento a la atención a la que pertenece?
6.Documentos que no quedan sueltos
Exámenes, informes y otros documentos agregados deben seguir vinculados a la ficha, conservar su contenido y llevar el número identificador de esa ficha. Una lista de nombres de archivos no sustituye los documentos.
Para comprobarlo: ¿Puedes abrir el documento años después e identificar sin dudas a qué ficha pertenece?
Acceso limitado y cambios explicables
7.Correcciones sin borrar la historia
El soporte electrónico debe proteger la autenticidad del contenido y de sus cambios. Corregir un error no debería hacer desaparecer silenciosamente lo que constaba antes ni los documentos que integraban la ficha.
Para comprobarlo: ¿Se puede reconstruir qué cambió, cuándo y quién lo hizo? ¿Una eliminación deja intacta la información que debe conservarse?
8.Acceso sólo para quienes corresponde
El sistema debe impedir que alguien ajeno a la atención lea datos clínicos, incluso si trabaja para el mismo prestador. También debe permitir el acceso oportuno de los profesionales directamente involucrados cuando se necesita para continuar el cuidado.
Para comprobarlo: ¿Puedes explicar por qué cada rol ve una ficha y demostrar que los demás no pueden abrirla?
Ley 20.584, art. 13 · Decreto 41, art. 9 · Ley 19.628, arts. 7 y 11
9.Registro de quién accedió y cuándo
No basta con pedir una contraseña: la gestión de la ficha debe registrar las fechas y las personas que accedieron. Hay que revisar todas las formas de lectura, incluidas listas, descargas y accesos desde otras pantallas.
Para comprobarlo: ¿Puedes reconstruir los accesos a una ficha sin depender de la memoria de alguien?
Conservar y recuperar
10.Quince años desde el último dato incorporado
La conservación mínima se cuenta desde el último ingreso de información a la ficha, aunque sea posterior a la última consulta. Cumplido ese mínimo, eliminar no es automático: el reglamento exige destrucción confidencial y un acta; para prestadores privados, el acta debe protocolizarse ante notario.
Para comprobarlo: ¿El plazo se actualiza cuando entra una nota o documento nuevo? ¿Puede evitarse el borrado prematuro de cualquier parte de la ficha?
11.Respaldos de toda la ficha y recuperación probada
La información electrónica debe respaldarse al incorporar documentos. El reglamento pide una copia de seguridad en el lugar de operación y otra en un centro de almacenamiento con acceso controlado, además de poder recuperar la información y el servicio rápidamente. Importan tanto los textos como los archivos adjuntos.
Para comprobarlo: ¿Se sabe qué incluye cada copia y se ha probado recuperar una ficha con sus documentos?
Entregar y continuar la atención
12.Copia íntegra para quien tiene derecho a pedirla
La persona titular y las demás personas autorizadas por la ley pueden solicitar información de la ficha. Cuando se pide copia íntegra, debe poder entregarse gratis, sin dilaciones indebidas, en un formato estructurado, común y legible que incluya los documentos, no solo sus nombres.
Para comprobarlo: ¿Puedes generar una copia completa y utilizable, después de comprobar quién la solicita?
Ley 20.584, art. 13 · Decreto 41, art. 10 · Ley 19.628, art. 12
13.Información utilizable por otro prestador
La ficha electrónica debe estar diseñada para interoperar y permitir el acceso oportuno a la información necesaria para continuar el cuidado. Poder descargar un archivo no demuestra, por sí solo, que otro sistema pueda usarlo. La ley no impone en estos artículos una tecnología única como requisito universal.
Para comprobarlo: ¿Se ha probado entregar o compartir, con autorización y resguardos, una ficha que otro prestador pueda leer y aprovechar?